陈芳源 姚捷 顾建钧 王珏 冷培恩 陆春涛 王芳 许剑民 张英 粟莹 季萍萍

　　※背景情况※

　　医养结合是社会各界普遍关注的重大民生问题，也是积极应对人口老龄化的长久之计。2016年4月８日，民政部、国家卫生计生委联合发布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，明确支持医疗机构设立养老机构，支持养老机构设立医疗机构。目前上海大约有13%左右的老年人日常活动需要照顾(按户籍老年人口推算大约60万)。如何将医疗资源和养老资源相结合，有效破解老年群体医疗和养老两大难题，是目前老龄化社会所面临的最直接的一个问题，医养结合作为新型的养老模式，在全市各区已推行多年，但在发展过程中还存在一些问题和不足。

　　※问题及分析※

　　1、联动机制不完善，多头管理不利于政策落实

　　目前社区碰到的最难办的就是多头管理的问题，医养结合养老机构、居家养老服务由民政部门审批和管理，但内设医疗卫生机构归卫生部门认定和管理；医保审批报销、护工培训由社保部门管理，第三方服务公司参与养老服务，相当于民政、卫计、社保、社会组织等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中。这种“多头管理”、分而治之的局面使得各部门对各项扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。目前的格局造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补，老人的医养问题得不到有效保障，优惠政策基本上难以落实到位。

　　2、养老机构设置内设医疗机构积极性不高，其原因为：

　　（1）资金不足。根据卫生部2010年印发的《诊所基本标准》规定，医务室建筑面积不少于40平方米，设有独立的诊室、治疗室、处置室和输液观察室等场所。同时，养老机构要保证医务室24小时运营服务，须配备2名全科医生、2名护士或其他卫生技术人员，如按月人均工资5000元的标准，一年需要支出人员工25万元，对微利甚至不盈利的养老机构而言负担较重。

　　（2）医疗风险大。在走访调研的多位老人中，基本都患有慢性病，有的同时患有高血压、糖尿病及其他心脑血管疾病，在诊断和治疗过程中，常常出现并发症，稍有处置不当就易发生医疗纠纷，造成医患关系紧张，影响养老院经营。

　　3、养老机构护理能力不足，医疗水平有待提高

　　当前，本市大部分养老机构只对入住的老年人提供基本的生活照料、康复护理、文化娱乐等服务，缺乏基本的医疗服务和专业的康复服务，无法为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理和心理辅助等专业医疗保健服务。目前大多数的社区卫生服务中心均与辖区内的养老机构签订了协议，能定期上门为老人提供医疗服务，但开展健康教育、健康咨询、心理干预等服务，要视养老机构本身的软硬件水平。

　　4、医养服务专业人员队伍缺乏

　　老年护理院的护理人员比一般养老机构的护理人员专业性要求更高，特别是对失能、半失能老人的护理更需要一定的专业性和特殊性。本市医养服务的专业人员十分短缺。从实际调研情况来看，1名护工至少要护理10名左右老人，护工大多是没有固定职业的中年妇女居多，文化水平普遍较低，没有接受过专业培训或取得资格，工资基本在3000-4000元，工资低、工作量大，护工短缺、后继乏人成为养老机构发展的瓶颈。

　　※建议※

　　1、建立全方位政策导向

　　建议市政府相关部门尽快出台促进医养结合服务机构发展的具体实施意见，充分发挥主导作用，加强相关部门的合作，明确医养结合服务机构的服务性质、服务对象、服务主体、服务范围、机构设置标准、从业人员上岗标准以及具体的吸引社会力量参与投资的方案。将医养结合服务模式建设纳入区域老龄发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划。根据老年人口尤其是对口老年人群的卫生服务需求和医疗卫生资源分布状况等要素，对医养结合服务机构进行规划布局与设置，强调医养结合服务机构与现有医疗机构和养老机构的有效衔接，合理调整其规模、数量和功能定位，提高老年人群医疗卫生资源利用效率。

　　2、建立医养结合工作推进机制

　　面临着“养老院里看不了病，医院里养不了老”的困境。“医疗与养老分属于不同的系统，‘医养结合’首先必须打破各系统、各部门之间的玻璃‘围墙’，实现无缝对接。”建议：

　　（1）由市政府出台医养结合工作实施办法，进一步明确民政、卫计、发改、财政、人力社保等部门工作职责，共同建立医养结合工作协调机构机制。

　　（2）市政府应发挥主导作用，对“医养结合”养老机构实施卫生准入、民政扶持、医保定点等扶持政策。由卫计委相关部门审核“医养结合”养老机构的内设医疗机构资质；由民政部门确认其非营利性质；由医保部门根据其服务能力和数量确定医保支付额度。建立医养结合服务机构的准入、退出机制，规范市场行为，加强监管力度，使医养结合工作制度化、规范化。相关部门应加强合作，协同制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，规范医疗护理行为，保障老人的养老和医疗需求。

　　3、试点以探索不同类型的医养结合模式

　　（1）扶持大型的医养结合服务机构建设，鼓励大型养老机构走医养结合之路，市政府各部门加大政策扶持力度，重点打造一两家大型医养结合示范单位。

　　（2）鼓励医院扩展功能或转型，鼓励一些民营医院开设老年病科室，与养老机构建立绿色通道。区级部分二级医院可与现有传统养老机构合作，设立医养结合服务机构，解决养老机构和医院床位供给缺口，提升养老照护服务功能。

　　（3）加快促推医疗机构参与养老服务，可选择有条件的一些区级医院、社区卫生服务中心，利用自身的优势开办养老机构或养老床位，并给予政策倾斜，促进医疗服务嵌入养老产业。

　　4、加强医养结合专业人员队伍建设

　　（1）建立长期照护服务体系，编制照护行业人员中长期发展规划，鼓励大专院校增设老年照护专业。建立养老服务实训基地，引进外省市具有中专护理资质人员，加快培养中层次的照护专业人员。

　　（2）加强医养服务机构人员培育，积极探索照护人员教育成长模式，逐步建立起医养机构照护人员上岗许可、资格认证、职称评定体系，并通过多种渠道，提升照护队伍的社会地位和工资待遇。

　　（3）探索建立多领域的医疗服务和养老服务人员联动机制，养老机构内的医疗机构重点培养和引进医生、护士、康复医师、康复治疗师、社会工作者等具有职业（执业）资格的专业技术人员和工勤技能人员，鼓励各专业的医师到养老机构内的医疗机构中开展多点执业。

　　5、加大政府投入和金融支持力度

　　（1）建议探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，如：建立专项发展基金，税收方面采取优惠政策，积极鼓励支持民营医养结合养老机构发展。此外在建设用地用房经费、床位资助、运营补贴、医保定点等方面与公立机构相同政策。在水电气热费用上与居民价格持平等。对经审核的医养结合机构内的医务室纳入医保定点范围等事项出台专门办法，方便老人就医与报销。

　　（2）积极为养老机构申请设立医疗机构和申请医保定点提供便捷服务，做到优先受理、优先审核。对符合条件的，优先纳入医保定点医疗机构范围，指导和支持养老机构建立符合要求的医疗机构。进一步简化对康复医院、老年病医院、临终关怀医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格等审批手续。

　　（3）积极推进医养结合向居家养老延伸。开设“虚拟养老院”，建立居家养老服务平台，在老年照护评估的基础上自动生成老人所需服务项目，经确认后，养老服务中心指派服务商为客户提供上门服务，让老年人通过一个电话或网络指令，就能足不出户地享受到生活照料、居家安防、康复护理、精神关爱等各种养老服务。

　　（4）采取多种形式实现医疗卫生和养老服务融合发展。通过家庭医生签约服务模式，推进基层医疗卫生机构与社区、居家养老相结合，实现医养结合服务进社区进家庭，切实保障人民群众日益增长的健康养老服务需求。